Приложение 3i 
АНКЕТА ВЫГОДОПРИОБРЕТАТЕЛЯ - ФИЗИЧЕСКОГО ЛИЦА
p Заполняется впервые		 p Изменение анкетных данных
К Заявлению о присоединении к Регламенту оказания брокерских услуг на рынке ценных бумаг № ___________________от «___» ___________ 20__ г.
1.	Клиент 
(ФИО физического лица)	

2.	Фамилия, имя, отчество (при наличии последнего) Выгодоприобретателя Клиента		
3.	Дата рождения		
4.	Место рождения		
5.	Гражданство	5.1. Гражданство иных государств		
6.	Сведения об учете в налоговом органе	
	ИНН (при наличии)		TIN (при наличии)		
7.	Данные о документе, удостоверяющем личность	
	Вид документа		Серия (при наличии)		Номер		Код подразделения (при наличии)		
	Дата выдачи		Орган, выдавший документ		
8.	Данные миграционной карты (номер карты, дата начала срока пребывания и дата окончания срока пребывания в РФ)		
9.	Данные документа, подтверждающие право иностранного гражданина или лица без гражданства на пребывание (проживание) в РФ: серия (если имеется) и номер документа, дата начала срока действия права пребывания (проживания), дата окончания срока действия права пребывания (проживания), в случае если наличие указанных данных предусмотрено законодательством РФ		
10.	Адрес физического лица		
10.1.	Адрес места жительства (регистрации)		
10.2.	Почтовый адрес (адрес места пребывания)		
11.	Реквизиты для связи	
	Номера телефонов и факсов (при наличии)		E-mail		
	Иная контактная информация (при наличии):	
Подписывая настоящую Анкету, Клиент в соответствии с требованиями Федерального закона «О персональных данных» N 152-ФЗ от 27.07.2006г. выражает и подтверждает свое согласие на обработку АО Банк «Объединенный капитал», 195220, Россия, г. Санкт-Петербург, ул. Гжатская, д. 21, корп. 2, лит. А. персональных данных Клиента в порядке и на условиях, предусмотренных Регламентом оказания брокерских услуг на рынке ценных бумаг АО Банк «Объединенный капитал».
Любая получаемая от Клиента информация рассматривается АО Банк «Объединенный капитал» как непредназначенная для публичного доступа, и в связи с этим АО Банк «Объединенный капитал» будет прилагать все разумные и необходимые усилия для предотвращения незаконного распространения данной информации третьим лицам.
Настоящим Клиент соглашается и подтверждает, что предоставленная в настоящей Анкете (или иным образом по запросу АО Банк «Объединенный капитал») информация является достоверной и полной и, в этой связи, соглашается нести всю ответственность и риски, связанные с оказанием и результатами услуг вследствие предоставления неполной, неточной, недостоверной информации или недействительных документов. 
Клиент обязуется своевременно уведомлять АО Банк «Объединенный капитал» о любых изменениях в такой информации.	

Должность 
Уполномоченного лица Клиента ______________________/______________________________/
				подпись			ФИО
«______»________ 20____ г.

Основание полномочий ________________________________________________________________________

Для служебных отметок Банка
Входящий № ________ 
Дата приема заявления «____»__________20__г. Время  _____час. ____ мин.
Сотрудник, зарегистрировавший заявление 
______________________________  _________________/_______________________/
		должность			подпись 		   ФИО